1. 美國FDA及歐洲藥品管理局EMA-PRAC經評估含tranexamic acid成分注射劑型藥品以脊髓腔內或硬脊膜外注射之給藥錯誤(medication error) 案例，發現醫療人員係將該成分劑型藥品與其他藥品（大部分為局部麻醉劑）混淆而錯誤地以脊髓腔內或硬脊膜外途徑投予。脊髓腔內注射tranexamic acid會導致嚴重的不良反應，包含背部、臀部及腿部嚴重疼痛、癲癇發作、心律不整、截癱 (paraplegia)、永久性神經損傷等，且有部分案例死亡。
2. 人為臨床實務操作為主要導致用藥錯誤之因素，如儲放tranexamic acid於局部麻醉劑附近，以及給藥前未能確實核對藥品等。醫療人員應採取措施，以避免tranexamic acid注射劑可能與其他注射製劑發生混淆，特別是與同一醫療處置中經脊髓腔內給藥的藥品，如局部麻醉劑。為減少給藥錯誤之風險，建議在含有tranexamic acid的注射器上清楚標示僅限靜脈注射使用，另，tranexamic acid注射劑和局部麻醉劑應分開儲放。
3. 美國FDA及歐洲藥品管理局EMA均要求含tranexamic acid成分注射劑型藥品仿單進行變更，加強警示該藥品僅限靜脈注射使用。美國仿單將進行下列變更：
◆ 加刊黑框警語 (Boxed Warning)，提醒tranexamic acid經脊髓腔內或硬脊膜外注射之給藥錯誤風險。
◆ 加刊tranexamic acid禁止以脊髓腔內或硬脊膜外注射之說明。
◆ 更新用法用量段落以闡明tranexamic acid僅限靜脈注射給藥，並提供稀釋溶液之製備和給藥說明。
◎ 醫療人員應注意事項：
1. Tranexamic acid注射劑應採靜脈注射給藥，如慢速靜脈推注或輸注使用。
2. 國際間曾接獲醫療人員將含tranexamic acid注射劑型藥品與其他藥品（大部分為局部麻醉劑）混淆而錯誤地以脊髓腔內或硬脊膜外途徑投予的案例報告。脊髓腔內投予tranexamic acid會導致嚴重的不良反應和後果，如背部、臀部和腿部嚴重疼痛、癲癇發作、心律不整、截癱 (paraplegia)、永久性神經損傷等，並可能造成病人住院時間延長、失能甚至死亡。
3. Tranexamic acid注射劑、局部麻醉劑及其他術前使用的藥品可能具有類似的外觀（例如相似的注射劑帽蓋顏色或包裝），進而導致混淆；其他可能導致給藥錯誤的因素包含：將相似外觀之藥品緊鄰儲放、給藥前未能確實核對藥品等，為減少給藥錯誤風險，給藥前務必落實藥品的核對並確認正確的給藥途徑，另應避免將外觀相近的藥品緊鄰儲放。
院內相關品項：
Transamin斷血炎注射液(Tranexamic acid 250mg/5mL (5% w/v)/AMP)
◎ 病人應注意事項：
1. 含tranexamic acid 成分藥品具有止血作用，臨床上常用於全身性及局部出血或出血性疾病。若您於使用藥品後出現不適症狀，請告知醫療人員。
2. 若對於用藥有任何的疑問，請諮詢醫療人員。
醫療人員或病人懷疑因為使用（服用）藥品導致不良反應發生時，請立即通報給衛生福利部所建置之全國藥物不良反應通報中心，並副知所屬廠商（全國藥物不良反應通報中心：專線02-2396-0100，網站https://adr.fda.gov.tw）；衛生福利部食品藥物管理署獲知藥品安全訊息時，均會蒐集彙整相關資料進行評估，並對於新增之藥品風險採取對應之風險管控措施。。
2. 人為臨床實務操作為主要導致用藥錯誤之因素，如儲放tranexamic acid於局部麻醉劑附近，以及給藥前未能確實核對藥品等。醫療人員應採取措施，以避免tranexamic acid注射劑可能與其他注射製劑發生混淆，特別是與同一醫療處置中經脊髓腔內給藥的藥品，如局部麻醉劑。為減少給藥錯誤之風險，建議在含有tranexamic acid的注射器上清楚標示僅限靜脈注射使用，另，tranexamic acid注射劑和局部麻醉劑應分開儲放。
3. 美國FDA及歐洲藥品管理局EMA均要求含tranexamic acid成分注射劑型藥品仿單進行變更，加強警示該藥品僅限靜脈注射使用。美國仿單將進行下列變更：
◆ 加刊黑框警語 (Boxed Warning)，提醒tranexamic acid經脊髓腔內或硬脊膜外注射之給藥錯誤風險。
◆ 加刊tranexamic acid禁止以脊髓腔內或硬脊膜外注射之說明。
◆ 更新用法用量段落以闡明tranexamic acid僅限靜脈注射給藥，並提供稀釋溶液之製備和給藥說明。
◎ 醫療人員應注意事項：
1. Tranexamic acid注射劑應採靜脈注射給藥，如慢速靜脈推注或輸注使用。
2. 國際間曾接獲醫療人員將含tranexamic acid注射劑型藥品與其他藥品（大部分為局部麻醉劑）混淆而錯誤地以脊髓腔內或硬脊膜外途徑投予的案例報告。脊髓腔內投予tranexamic acid會導致嚴重的不良反應和後果，如背部、臀部和腿部嚴重疼痛、癲癇發作、心律不整、截癱 (paraplegia)、永久性神經損傷等，並可能造成病人住院時間延長、失能甚至死亡。
3. Tranexamic acid注射劑、局部麻醉劑及其他術前使用的藥品可能具有類似的外觀（例如相似的注射劑帽蓋顏色或包裝），進而導致混淆；其他可能導致給藥錯誤的因素包含：將相似外觀之藥品緊鄰儲放、給藥前未能確實核對藥品等，為減少給藥錯誤風險，給藥前務必落實藥品的核對並確認正確的給藥途徑，另應避免將外觀相近的藥品緊鄰儲放。
院內相關品項：
Transamin斷血炎注射液(Tranexamic acid 250mg/5mL (5% w/v)/AMP)
◎ 病人應注意事項：
1. 含tranexamic acid 成分藥品具有止血作用，臨床上常用於全身性及局部出血或出血性疾病。若您於使用藥品後出現不適症狀，請告知醫療人員。
2. 若對於用藥有任何的疑問，請諮詢醫療人員。
醫療人員或病人懷疑因為使用（服用）藥品導致不良反應發生時，請立即通報給衛生福利部所建置之全國藥物不良反應通報中心，並副知所屬廠商（全國藥物不良反應通報中心：專線02-2396-0100，網站https://adr.fda.gov.tw）；衛生福利部食品藥物管理署獲知藥品安全訊息時，均會蒐集彙整相關資料進行評估，並對於新增之藥品風險採取對應之風險管控措施。。
